颅脑外伤（ craniocerebral trauma ），一组发生于头颅部的外伤。是一类常见的损伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，电击伤次之。常发生于灾难、战争或交通事故中。在全身各处的外伤当中占重要的地位。颅脑外伤可分为软组织（头皮）损伤、颅骨损伤（骨折）和颅内组织（脑血管及脑膜、脑实质）损伤三类，但这三类损伤常合并发生。颅脑外伤的死亡率居全身其他部位外伤之首。

头皮外伤

头皮分五层：皮层、皮下层、帽状腱膜层、蜂窝组织层(帽状腱膜下层)、颅骨外膜层。前三层紧密相连，有丰富的血管，并有致密的结缔组织。故头皮裂伤后极易出血，且出血不能自止，一旦感染很容易波及颅骨及颅内，造成颅骨骨髓炎及颅内感染。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。头皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中，致使头皮大片地从帽状腱膜下撕脱。有时整个头皮甚至帽状腱膜相连的额肌、颈肌和枕肌筋膜一并撕脱，亦有连同骨膜撕脱者。临床处理较为复杂。在受伤现场应用无菌巾包扎头部，撕脱的头皮亦应用无菌的敷料包好随伤员送医院处理。若撕脱头皮挫伤及污染不重，可将其头发剃除，行清洁及消毒处理。行头皮血管显微吻合术，后全层缝合头皮；若不具备此条件，则须将头皮（用取皮机）制成中厚皮瓣，植于骨膜上；若撕脱的头皮挫伤污染严重不能使用，且伤员骨膜尚完整，则可从伤员大腿取中厚皮片行游离植皮；如果伤员骨膜亦撕脱，需先将带蒂或游离的大网膜移植于颅骨上，然后在移植的大网膜上植皮；或者在裸露的颅骨上每隔1厘米钻一骨孔直达板障层，待肉芽从板障长出并融合成片布满颅骨后在肉芽上植皮。

产伤可致新生儿头颅血肿，血肿发生于颅骨骨膜下，范围不超出颅骨缝，出生后数小时至数日出现，以后逐渐增大，6～10周内消失，柔软而有弹性，压之不凹。须与胎头水肿（先锋头，胎头先露部通过产道时软组织受挤压所致，娩出后即存在，2～3天后消失，范围不受骨缝限制，界限不明，柔软无弹性，压之立凹）相鉴别（图1）。

颅骨骨折

颅骨骨折常与脑外伤合并存在。颅骨骨折本身的损害远不及它所引起的继发性脑损伤（脑膜、血管、脑及颅神经损伤）（图2）。颅骨骨折分为穹隆部（颅盖骨）和颅底骨折两大类。

穹隆部骨折

以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多。①线样骨折本身不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。婴幼儿颅骨较软，有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。

颅底骨折

属线样骨折。90％以上由穹隆部线样骨折延续到颅底所致。颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。①前颅窝底骨折。临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征），口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折。外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折。较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰椎穿刺、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自行停止，若超过1个月不愈，须行开颅修补术。

小儿生长性颅骨骨折

是一种特殊类型的颅骨骨折，见于小儿。又称小儿进行性颅骨骨折。表现为小儿颅骨线样骨折后渐渐出现脑膨出。颅骨骨折线逐渐向两侧扩大，颅骨呈缺损状。其发病机制可能为线样骨折损伤硬脑膜及蛛网膜，脑组织嵌入骨折线之内，随脑搏动，骨折线两侧颅骨逐渐脱钙、扩大，形成脑膨出。临床上有癫痫发作及脑膨出的表现。一般需手术修补硬膜及颅骨。有癫痫发作者，应用抗癫痫治疗。

脑损伤

分为闭合性脑损伤（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。按解剖部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内血肿和多发血肿。在颅脑损伤的诊断中，仔细了解受伤方式非常重要。从病理上看，原发性脑损伤为脑挫裂伤，有软脑膜及大脑皮质的断裂、破坏。继发性病理改变是颅内血肿及脑水肿。颅内血肿形成占位性病变，造成颅内压增高，压迫脑组织，在失代偿的情况下形成脑疝，危及生命。脑水肿可发生在脑挫裂伤的局部及其周围或扩展至整个半球及全脑，且加重颅内压增高，促进脑疝的形成。严重脑挫裂伤及颅内血肿和脑水肿的病例常合并下丘脑损伤，可引起重要生命体征改变及发生应激性消化道溃疡、出血等。

脑震荡

脑损伤当中较轻的一种。一般认为是脑功能的一时性紊乱而无明显的器质性损伤。意识障碍常在半小时之内恢复。脑震荡的临床表现是：①原发性意识障碍。即伤后马上出现的昏迷。清醒后有嗜睡、头痛、头晕、心悸等。②逆行性健忘。不能记忆受伤当时或伤前一段时间的情况。③植物神经系统功能紊乱。面色苍白、冷汗、瞳孔变化，血压下降、脉弱及呼吸缓慢等。神经系统检查正常。腰椎穿刺发现脑脊液压力及成分均正常。有些病人伤后很长一段时间内，仍存在植物神经功能紊乱症状，称脑震荡后综合征或脑震荡后植物神经功能紊乱。

脑挫裂伤

严重者可致脑疝，预后不佳。临床表现为：①原发意识障碍的程度比脑震荡重，并且持续时间长。②头痛剧烈且伴呕吐。③因脑挫裂伤的部位不同而有不同的神经系统定位体征如偏瘫、失语、偏盲和局灶性癫痫等。④植物神经系统改变。血压升高、脉缓慢，提示有脑水肿和颅内血肿等所引起的颅内压升高；应激性溃疡、高热等提示有颅压高所致下丘脑损伤。⑤蛛网膜下腔出血。可表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。治疗应包括：①脱水疗法。应用脱水药物如甘露醇等。②激素疗法。一般与脱水药并用，对减低脑水肿有效。③巴比妥疗法。可保护脑细胞功能，减低需氧量，减轻脑水肿，此法需配合应用颅内压监护装置。④颅内压监护。在有条件的地方应用颅内压监护，能指导治疗，对提高治疗率，降低死亡率有很大的作用。⑤手术。疑有颅内血肿或有严重脑水肿颅压高不能缓解者，应手术探查。有血肿则清除之。若系严重脑挫裂伤伴脑水肿，可吸除液化坏死的脑组织，并行去骨瓣减压术。

脑干损伤

原发性（直接伤及脑干）和继发性（颅脑外伤后引起颅内血肿、脑水肿，脑受压移位而压迫脑干使其受损，更为常见）两类。原发性脑干损伤死亡率很高。伤后持续昏迷，瞳孔大小不定，时大时小或为针尖样瞳孔；眼球分离或同向凝视，去大脑强直；生命体征有较大的改变，呼吸改变最大；发现颅内血肿应立即手术。原发性脑干损伤的治疗同脑挫裂伤，但对长久昏迷者应行气管切开，注意昏迷的护理。单纯药物脱水很难奏效时可及时手术清除坏死脑组织并行去骨瓣减压术来缓解脑干受压。

外伤性颅内血肿

颅脑损伤引起颅内出血积聚在颅腔内，形成占位性病变，血肿不断增大使颅内压调节失代偿，这样就会出现脑疝。可分为：

①硬膜外血肿。额、颞、顶部外伤时，硬膜从颅骨内板剥离；有出血源。较常见的出血来源是脑膜中动脉、脑膜前动脉(额部)、静窦(矢状窦、横窦)和颅骨本身的板障静脉。绝大多数硬膜外血肿伴颅骨骨折。

临床表现为：ⓐ颅内压增高征。头痛、呕吐和视乳头水肿为颅压高的三主征。急性硬膜外血肿仅见前二者。ⓑ意识障碍。伤后即刻的意识障碍为原发性昏迷，伤后颅内血肿不断增大，压迫脑干，使病人再次出现意识障碍（称再昏迷）。中间清醒期内病人多有剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安等。作脑血管造影及CT扫描可立即诊断。若病人已发生脑疝则应立即手术。术前已确诊的可行骨瓣开颅清除血肿。术前来不及行特殊检查者，可先行钻孔探查术，确定血肿部位后开颅手术。

②硬膜下血肿。发病率在颅内血肿中占首位。发病机理与硬膜外血肿不同，是脑对冲性损伤所致，尤多见于枕部着力的减速性损伤，此时脑额叶向前颅窝底，颞极向蝶骨嵴对冲，脑皮质血管破裂出血。脑部受到的损伤，比硬膜外血肿要严重。

临床特点是：脑挫伤较重，原发昏迷时间长且逐渐加重，故中间清醒期不如硬膜外血肿明显；颅内高压症状较重且很快出现危象——脑疝（一侧瞳孔散大，光反应消失。若不及时处理会双侧瞳孔散大，去大脑强直，呼吸停止）；血肿对侧肢体可出现轻瘫，病理反射阳性等，但在深昏迷患者查不出局灶体征。X射线颅平片一般无颅骨骨折。CT扫描对血肿定位非常重要。对急性硬膜下血肿应立即手术，钻孔引流或开颅清除血肿。对出现脑疝的病例，争取尽早减压，钻孔时先放出积血再行开颅。对于亚急性或慢性者亦可据情行甘露醇脱水疗法。

③外伤性脑内血肿。常与脑挫裂伤并存。意识障碍亦较重，昏迷多呈持续性并逐渐加深。脑水肿明显，颅内压增高征明显。CT脑扫描可显示血肿，脑挫伤部位的实质内有不规则的密度增高区，血肿周围有低密度的脑挫伤、水肿区。颅高压不明显者可用脱水疗法，但需及时复查CT，一旦病情恶化应立即手术。在凹陷骨折清创时若发现血肿则应清除。

④外伤性硬膜下积液。一种特殊的脑外伤。局部蛛网膜破裂。蛛网膜下腔的脑脊液不断地通过裂口流出到硬膜下腔，而不能反方向回流。故硬膜下腔脑脊液越集越多造成脑受压。在临床上与硬膜下血肿相似，但在CT扫描下，外伤性硬膜下积液为低密度，血肿则为高密度。治疗亦同硬膜下血肿。但多用钻孔引流的方法。慢性硬膜下积液如有较厚的包膜，须开颅切除。

开放性颅脑外伤

指脑组织与外界相通的颅脑外伤。特点为有异物（致伤物、头发、布屑、颅骨等）进入脑组织，极易导致颅内感染。战时尤为常见，多为火器伤，例如：①贯通伤。多为高速枪弹所致，有出入口。因高速枪弹穿过脑组织时都带有高压气流通过，使脑组织广泛损伤，多呈弥漫性损伤。死亡率极高。②盲管伤。弹片或致伤物（石块等）射入颅内并停留在脑内。伤口或伤道有异物存留，致伤物常在盲管的盲端，引起颅内感染。③切线伤。少见。常为弹头与头颅呈切线位擦过，使头皮、颅骨及皮质受损，常致癫痫发作。平时所见的开放性颅脑损伤主要是砍伤（刀口整齐，颅骨呈线样骨折，局部脑组织有裂伤但挫伤及脑水肿不重，常遗留神经系统缺失症状及爆破伤(表现似火器伤)。

开放性颅脑外伤临床特点为：①意识障碍者较闭合性损伤为少见。主要因脑部受伤局限，波及面较少。②有开放伤口。能缓解颅内血肿、水肿所致的颅内压增高，缓解脑疝形成。一旦出现颅内压增高征，应考虑合并有颅内血肿。晚期出现颅压高则应考虑有颅内脓肿。③局灶性神经系统缺失症状较闭合性颅脑损伤为多。如偏身感觉障碍、失语。此外，尚可出现视野缺损等。④癫痫的发病率明显高于闭合性颅脑损伤。故宜用抗癫痫药物。

颅脑外伤处理：检查伤口不能用器械探查，以免加重脑损伤并引起致命的大出血。作神经系统检查了解脑受伤的程度及有无颅内合并症。拍摄颅骨X射线平片，了解有无骨折及金属异物、骨片。CT扫描能了解脑受伤的程度及有否血肿等，晚期尚可诊断脑脓肿。脑血管造影亦有助于诊断颅内血肿及脑脓肿。有癫痫的病人须行脑电图检查。

现场处理至关重要，患者昏迷则应注意呼吸道的通畅，必要时行气管切开。纠正休克。伤口包扎不可太用力，以利减压。在不了解颅内情况下不能简单地缝合头皮，以免造成脑疝。对开放伤本身要彻底清创、彻底止血，将开放伤变成闭合伤。注意处理脑水肿等并发症。颅脑外伤晚期并发症有：①脑脓肿。主要因颅内存在异物引起感染。可在伤后数月乃至数年发生。晚期出现颅内压增高者或出现局灶症状者，应考虑此并发症。治疗为手术摘除脓肿及异物。②外伤性癫痫。为伤后脑及脑膜产生的瘢痕所致。可先行抗癫痫药物保守治疗，若无效可手术切除癫痫病灶。③脑脊液漏。超过1个月以上者需手术修补。④颅骨骨髓炎，与受伤后伤口外理不及时及伤口感染窦道形成有关。X射线示不规则破坏及死骨区。需手术清创及咬除死骨。⑤外伤性颅骨缺损，须行颅骨修补术。