病史（medical history），问诊时就诊者(或知情人)与医生交谈中陈述的病情和可供诊断参考的其他资料。病史内容以就诊者的现病症状的描述为主，也包括曾患病和伴同的诊治情况以及关于个人生活和家族的资料。它是唯一由就诊者直接提供的临床资料，后续检查的方向和重点都是在病史的基础上拟定的。住院患者的病史通常包括下列各项：

①一般项目。内容有姓名、性别、出生年月、民族、联系地址和电话、入院日期(危重病人记录时间)、病史记录日期、病史提供者、可靠程度。

②主诉。是患者就诊的最主要的异常感受。记录要简短，内容包括主要症状及其存在时间。有的患者症状繁多杂乱，辨别不清主诉，需医生帮助分析找出主要症状。

③现病史。由起病到就诊这段时间内全部病情的详细描述。包括发病时间和急缓、致病或诱发因素、症状的性质和部位、病情演变情况、伴随症状、诊治经过以及病中一般状态等。现病如为曾患病的直接结果，应在现病史的末尾另起一段追溯前病情况。现病史是病史的核心部分，是临床诊断的主要资料。

④既往史。包括与现病无直接因果关系的曾患过的病，常采用分系统回顾的方法来帮助患者回忆曾患病的简要病情和诊治经过。既往外伤史、手术史、过敏史和预防接种史也记录于此项下。这部分病史可反映既往健康情况及其对现病诊治的可能影响。

⑤个人史。包括出生地、迁居地和旅游地，有无疫区居留史，职业、工种和劳动环境，卫生习惯，烟酒嗜好，有无不洁性交史，有无性传播病，婚姻史。小儿需记录哺喂和营养史。

⑥月经和婚育史。发育期后妇女都要采集这部分病史。月经的统一记录格式为：

记录结婚年龄和生育次数，流产、早产、自然产和手术产情况，胎儿有无遗传疾病。

⑦家族史。询问母系和父系有无遗传性疾病，家族中有无与患者患同样疾病者。

病史是病历内容的一部分。门诊病历除病史外还包括体格检查、初步诊断和处置意见。入院病历包括按格式记录的病史、初步诊断和诊疗计划。入院记录是简化的入院病历，住院患者的病历则包括患者住院期间所有的记录。病案是存档的病历总称。